Resumé
Formålet med dette projekt, er at undersøge hvilke kommunikative kompetencer sygeplejersken må råde over, når hun arbejder med mænd der har sex med mænd (MSM), som udviser seksuel adfærdsændring efter opstart af pre-exposure prophylaxis (PrEP). På baggrund af kvantitative studier og kvalitativ empiriindsamling, vil der blive set på den betydning det har for MSM, at de tager forebyggende hiv-medicin. Analysen af projektet er udført ud fra en hermeneutisk tilgang. Resultatet fra analysen og diskussionen viser, at en præcis kommunikation og en god relation dannelse mellem sygeplejersken og patienten, kan skabe en dybere dialog og herved fremme den gensidige forståelse af de udfordringer, der kan følge med ved brug af PrEP, som f.eks. seksuel adfærdsændring. Fundene er diskuteret ud fra Kari Martinsens teori om omsorg og relation, samt Erving Goffmans beskrivelse af stigmatisering på en befolkningsgruppe.
Abstract
The purpose of this project is to investigate what communicative skills the nurse must possess when working with men who have sex with men (MSM) who exhibit sexual behavior change after initiation of pre-exposure prophylaxis (PrEP). Based on quantitative studies and qualitative empirical data collection, the importance of preventive HIV medication for MSM will be considered. The analysis of the project is carried out from a hermeneutic approach. The results of the analysis and discussion show that accurate communication and a good relationship between the nurse and the patient can create a deeper dialogue, thereby promoting the mutual understanding of the challenges that can come with using PrEP, such as sexual behavior change. The findings are discussed based on Kari Martinsen's theory of care and relation and Erving Goffman's description of stigma in a population group.
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning
1.1 Baggrund
Over de seneste år har jeg gennem mit arbejde som sexolog med speciale indenfor mænd, der har sex med mænd (MSM) observeret, at et stigende antal af mænd, vælger at tage forebyggende hiv- medicin, pre-exposure prophylaxis (PrEP). PrEP, Truvada, er et præparat bestående af tenofovir og emtricitabin, der blokkere for at virus kan formere sig og trænge ind i kroppens celler og herved forebygge hiv-infektion (human immundefekt virus) (promedicin.dk, 1). Ønsket om at tage forebyggende hiv-medicin, kommer ud fra mændenes seksuelle adfærd, med skiftende sexpartnere, sex uden kondom og sex på stoffer (chemsex). De infektionsmedicinske afdelinger på landet hospitaler kan herved blive udfordret på tid og økonomi, når de skal afsættes tid til samtale med disse mænd. Dette er forståligt, da syge patienter kan have større behov for sygeplejerskens tid, omsorg og faglige kompetencer. Men ved det forebyggende arbejde, må der være tid og kendskab til at kunne rådgive og sikre sig, at denne raske patientgruppe bliver mødt og forstår, hvilke risici og adfærdsændringer, der kan være forbundet ved at bruge PrEP.
1.2 Problembeskrivelse
I Danmark lever der ca. 6.200 person med diagnosen hiv, hvoraf de 4.200 er MSM. Omkring 600 af de 6.200 kender ikke til deres hiv-status da de endnu ikke er blevet tekstet eller ikke ønsker at blive tekstet. Disse 600 personer er med til, at hiv-tallet i Danmark stadig stiger trods en effektiv behandling og et stort forebyggende arbejde (AIDSfondet.dk, 1).
Medicinsk behandling af personer med hiv har længe været tilgængeligt her i Danmark, det samme har viden om, hvordan hiv-smitten kan forebygges mest effektivt. Det danske sundhedsvæsen har de sidste par år, derfor tilbudt forebyggende behandling til MSM i risikogruppen (analsex uden kondom, mange forskellige sexpartnere og ved indtagelse af rusmidler og stoffer under sex) for at for hiv. Dette har været en øget byrde på de infektionsmedicinske afdelinger på landets sygehuse, da op til 500 patienter årligt kan tilbydes behandling med PrEP (Danske regioner.dk, 2019, s. 2).
For at kunne forstå, hvorfor raske MSM vælger at tage forebyggende hiv-medicin, er det vigtigt, også at se på den stigmatisering der er overfor hiv-positive patienter. Det at leve med hiv kan være forbundet med tabu, skyld og skam (Jacobsen og Kristiansen, 2013).
Trods landsdækkende kampagner fra AIDS fondet, om at nedbryde disse tabuer og en forsikring om, at et liv med hiv ikke længere er en ”dødsdom”, som den var i 1980’erne, og de hiv-positive godt kan leve upåvirket af sygdommen gennem hele livet, hvis den er korrekt velbehandlet, så ser mange MSM det stadig som det værst tænkelige der kan overgå dem (AIDSfondet.dk, 2).
For den enkelte sygeplejerske på de afdelinger, der har med forebyggelse af hiv-smitte og øvrige kønssygdomme, gælder det om at holde sig ajour og vedligeholde de kompetencer som arbejdet kræver. At kende til den hverdag MSM har, kan være med til at den forebyggende behandling lykkes.
Det danske sundhedssystem er kendt for at være et system i udvikling. Det er derfor vigtigt hele tiden at kvalitetsudvikle og forbedre den behandling, der tilbydes i den forebyggende indsats. Nyeste forskning og sundhedsinnovationer skal sikre, at ydelser i sundhedssystemet kan foretages af sundhedspersonalet og varetages på et højt fagligt niveau, netop så hiv-spredningen mindskes, og dette gøres bedst ved at forske og hele tiden inddrage den patientgruppe, der arbejdes med (Sundhedsloven § 194).
Det er derfor vigtigt for det sundhedspersonale, der har at gøre med denne patientgruppe, at være på forkant med den adfærd og livsstil disse mænd lever med.
Sygeplejerske og forsker, Tina Bruun, fra Rigshospitalets infektionsmedicinske afdeling, lavede i 2010-2017 i samarbejde med forskere fra blandt andet England, Tyskland, Belgien og Schweiz i flere store kvantitative undersøgelser, PARTNER-studiet 1+2, foretaget i 75 byer i 14 lande i Europa. Studierne skulle påvise smitterisikoen blandt partnere, hvor den ene part var hiv-positiv og den anden hiv-negativ. De to studier havde 972 homoseksuelle par med, som dyrkede sex 76.088 gange. Det samlede studie viste, at havde den hiv-positive været medicinsk velbehandlet i 6 måneder og ikke havde andre kønssygdomme, så var der ingen risiko forbundet med ubeskyttet analsex. Studiet viser, trods hiv-positiv status, så kan MSM have ubeskyttet sex og ikke overføre smitte til hiv-negative. Resultatet åbnede også op for en anden debat, nemlig debatten om den hiv-negative kunne beskytte sig ydereligere ved at tage hiv-forebyggende medicin, PrEP (Rodger & Bruun, 2019).
I forebyggelse og sundhedsfremmende behandling handler det i høj grad om at inddrage nogle etiske overvejelser om, hvorfor denne behandling er nødvendig, og om det har den effekt, der er påtænkt, både for patienten, der ønsker behandlingen, og for sundhedsvæsenet og samfundet, der poster penge i behandlingen (Schnohr, 2013).
I en rapport fra Sundhedsstyrelsen fra 2017 opfordres der til, at MSM, der er i risikogruppen, bør tilbydes PrEP for at undgå spredning af hiv til udsatte gruppe af samfundet. Denne opfordring kommer blandt andet også fra WHO, som i 2012 havde en lignende udmelding (SST.dk, 2017).
Herunder er der en oversigt over de forskelle, der er på HIV-behandling og PrEP.
Tabel 1: Viser en oversigt over de forskelligheder, der er mellem hiv-behandling og PrEP-forebyggende behandling.
Ved at forske og se på den seksuelle adfærd som MSM har, kan der på sigt spares penge på livslang behandling af hiv, da der vil blive færre hiv-smittede her i Danmark. Den opgave, som her pålægges de regionale sundhedssystemer, er med til at forhindre en stigning af smittede, der vil give sundhedsvæsenet omkostninger, som vil overstige den forebyggende behandlings omkostninger (danske regioner, 2019, s. 7).
MSM har en større risikoadfærd og er overrepræsenteret i opgørelser over hiv, syfilis, hepatitis A, B og C, gonoré m.m. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at denne gruppe bør være velinformeret om smitteveje og beskyttelse. Tilbud om oplysning og rådgivning bør være bredt tilgængeligt, da denne samfundsgruppe er meget forskellige i dens aktiviteter og dækker alle aldre (SST.dk, 2017, s. 17).
Et Hollandsk studie viser, at omkring 51% af en adspurgt gruppe på 687 MSM gerne ville tage PrEP, hvis de fik mulighed for det. 32 % af mændene levede op til de kriterier for risikoadfærd, som den hollandske forskergruppe stillede op; analsex uden kondom, skiftende sexpartnere, chemsex-deltagere, sex med person hvis hiv-status er ukendt (Coyer & Bilsen, 2018).
Mande-forskeren Svend Aage Madsen lavede et studie i 2015 om den måde, som sygeplejersken kommunikerer med mandlige patienter på. I studiet deltog 6000 mænd og kvinder, der skulle svare på, hvor tilfredse de var med den behandling de fik og den tilgang de blev mødt med af sygeplejersken under deres indlæggelse. Her var kvinderne mest positive, da de var bedre til at stille spørgsmål og forholde sig til, at de var syge. Mændene, på den anden side, så ikke sig selv som syge, og de kom ofte med meget korte svar, som sygeplejersken kunne mistolke og derved tro, at manden havde forstået sygdommens omfang. Undersøgelsen viser, at den tilgang, som sygeplejersken bør imødekomme mandlige patienter med, skal være kort, direkte og gerne med opfordrende mulighed til manden for selv at komme med løsninger på, hvordan han kan komme igennem den svære sygdomstid. Selvom studiet omfattede syge patienter, så tænker jeg også det kan gælde for raske MSM-patienter, der tager forebyggende medicin for at styrke deres adhærens og gøre dem bevidste om deres seksuelle adfærd. Ifølge Madsen kan arbejdet med den mandlige patientgruppe have nogle kommunikative fordele og ulemper, og disse vil jeg se nærmere på i analysedelen af denne opgave (Madsen, 2015).
Det sundhedsfaglige personale skal derfor være klædt godt på til at kunne møde denne raske patientgruppe, så den rådgivning og støtte der gives de MSM, der ønsker at tage PrEP, og som føler, at de bliver forstået og mødt. En gensidig respekt er her vigtig at få opbygget for at den forebyggende behandling kan være mest effektiv. Kommunikationen, som Svend Aage Madsen omtaler, kan derfor være altafgørende for, om patienten og sygeplejersken forstår hinanden.
I De Sygeplejefaglige retningslinjer finder sygeplejersken grundstenen for, hvordan den gode relation mellem patient og sygeplejersken kan opbygges. Gennem tillid og respekt kan sygeplejersken komme tæt ind på patienten og derved kunne formidle og fremme den sundhedsfremmende indsats, som det kræver for hendes fagområde (DSR.dk, 2014).
2.0 Afgrænsning af problemstilling
For at afgrænse problemstillingen vil der i dette projekt blive set på hvilke faglige og kommunikative kompetencer, som sygeplejersken må have for at arbejde med MSM. I projektet vil der blive undersøgt, hvordan sygeplejerskens åbenhed, viden og kommunikative tilgang kan være med til at støtte og rådgive MSM-patienter på PrEP, hvis seksuelle adfærdsmønster og hermed øget risici for at få andre kønssygdomme end hiv øges. Dette vurderes som en central problemstilling i sygeplejerskens arbejde. Der vil blive set på hvordan sygeplejersken kan være på forkant med patientgruppen, så hun har lettere ved at spørge ind til manden om hans livsstil og seksuelle adfærd, uden at have fordomme og uden at føle at hun overtræder mandens grænser. At have frihed til at udleve sine seksuelle præferencer, er vigtig for mennesker for at opretholde en mental sundhed.
De danske regioner har udarbejdet en anbefaling vedrørende ibrugtagning af PrEP, men denne indeholder kun anbefalinger om, hvordan der skal foretages kontroller af patienten via blodprøver, bivirkninger og antal sexpartnere. Det ville være oplagt, at der også her bliver spurgt ind til det den mentale sundhed hos det menneske der sidder foran sygeplejersken, da det er her den egentlige forebyggelse kan starte (Danske regioner, 2019).
Gennem litteraturstudier og empiri fra patientgruppen, vil der blive set på den viden, der allerede eksisterer om MSM adfærdsmønster og brug af PrEP. Denne viden vil blive sammensat, så den kan styrke sygeplejerskens faglige og kommunikative kompetencer.
I dette projekt vil disse raske mænd blive kaldt for patienter, da hovedparten af de artikler der er anvendt bruger ordet: ”patienter” om MSM, som tager PrEP.
2.1 Problemformulering
Med udgangspunkt i ovenstående afgrænsning tager dette bachelorprojekt afsæt i følgende problemformulering:
Hvilke faglige og kommunikative kompetencer må sygeplejersken have for
at kunne rådgive og støtte mænd, der har sex med mænd (MSM),
som udviser seksuel adfærdsændring efter de er begyndt
at tage pre-exposure prophylaxis (PrEP)?
3.0 Metodiske overvejelser
I de følgende afsnit vil der blive redegjort for de metodiske overvejelser, som er foretaget under den indledende litteratursøgning og efterfølgende systematiske søgning af kvantitative forskningsartikler samt den kvalitative empiriindsamling. Der vil blive set på de kriterier, der har været opsat for at kunne besvare problemformuleringen. Den videnskabelige tilgang bliver beskrevet til slut i afsnittet sammen med de etiske og juridiske overvejelser.
På baggrund af ovenstående, vil der blive udarbejdet en analyse med relevant teori.
3.1.0 Litteratursøgningsprocessen
I dette afsnit vil der blive redegjort for den litteratursøgning, der er foretaget i relation til problemformuleringen.
3.1.1 Indledende litteratursøgning
Under den indledende litteratursøgning blev Google og databasen PubMed (Public National Library of Medicine) anvendt. Da Google viser alt med det valgte søgeord og ikke tager højde for kvaliteten, var det kun for at danne et overblik over, hvad der findes af litteratur på området, at denne søgning blev brugt. Ved at søge på Google blev der fundet; lovgivning, retningslinjer og organisationers guidelines. Google er et godt supplement til at henvise til hjemmesider, der ikke kan findes via PubMed (Karlsson, E.K. 2014, kap. 4).
Søgeordene der blev benyttet i den indledende litteratursøgning var; PrEP (pre-exposure prophylaxis), Chemsex, Sexual behaviors, Lifestyle, MSM (men who have sex with men), hiv, adherence.
For at holde overblik over de artikler der blev fundet via søgningerne, blev Matrix modellen af Gerrard (2011) benyttet.
Under litteratursøgningen var der nogle inklusions- og eksklusionskriterier, som skulle hjælpe i den videre søgning og fremme den videnskabelige kvalitet af artiklernes formål for at indgå i projektet. Gennem disse artikler blev der opsamlet eksisterende viden på området og ud fra det blev der udarbejdet en sammenfatning af hvordan de kunne være med til at besvare problemformulering (Fjordside, 2019 s. 141)
Ved inklusionskriterierne skulle teksterne belyse brugen af PrEP’s virkning og mændenes tilgang til PrEP. Desuden skulle det sundhedsfaglige perspektiv inddrages. De emner der omfattede inklusionskriterierne for artiklernes indhold var:
· Hiv-negative MSM
· Nye hiv-positive diagnoserede
· Brug af pre-exposure prophylaxis.
· Studier lavet af stater og interesseorganisationer
· Dansk og engelsksproget litteratur
· Forskningsartikler fra 2012
Eksklusionskriterier for artikler, var hvor ordet PrEP kun optrådte som et bi-grundlag for artiklen. Herunder de hiv-positive patienters behandling og artikler hvor udgangspunktet var de hiv-positives adfærd.
3.1.2 Systematisk litteratursøgning
Den efterfølgende systematiske litteratursøgning har primært været på PubMed og CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). Disse to databaser er gode til at finde artikler der indeholder materiale om medicin og sygepleje på engelsk. Både på PubMed og CINAHL blev der brugt boolster operatorer: AND og OR, for at få en så bred søgning som muligt (Karlsson, 2014, Kap 4). Foruden internettet og søgedatabaser, er litteratur fra uddannelsen blevet anvendt til besvarelse af problemformuleringen.
For at sikre en høj kvalitet af artiklerne har der været nogle kvalitetskriterier, der skulle være indfriet, for at artiklerne kunne tages med i dette projekt. Ud fra de resultater, som den systematiske litteratursøgning gav, blev en gennemlæsning af overskrifter og abstracts foretaget for at se relevansen af artiklerne.
Til det Hollandske studie Amsterdam Cohort Studies af Coyer & Bilsen (2018), blev der anvendt SfR Checkliste 3 (kohorteundersøgelser). Et redskab til vurdering af det fundne i et kvantitativt forskningsstudie for at se på pålideligheden af teksten, og om de overholdt de kriterier, der er sat op for at kunne besvare problemformuleringen med størst præcision (DMCG-PAL.dk).
Ved gennemgang af artiklerne blev også følgende områder vurderet:
· Validitet: Gyldighed og troværdighed
· Reliabilitet: Præcision / nøjagtighed – pålidelighed
· Bias: Systematiske fejl, der fører til en skævvridning af resultaterne.
· Selektionsbias: Udvælgelse, gennemførelse
· Informationsbias: opstår når der er forkerte oplysninger i de undersøgte resultater
· Generaliserbarhed (ekstern validitet)
For at opsummere hvad der vil blive berørt i dette projekt. PICO strukturen (Rosén, 2017). (Patient/Population/Problem – Intervention – Comparison – Outcome).
P: MSM der udviser seksuel adfærdsændring efter de er begyndt at tage PrEP.
I: Sygeplejersken faglige kompetencer til at spørge ind til MSM seksuelle adfærdsmønster.
C: Der bliver ikke spurgt ind til MSM seksuelle adfærdsmønster.
O: Undgå dårlige sexvaner, undgår brug af stoffer/rusmidler, bedre medicin adhærens og undgå stigning af andre kønssygdomme pga. der ikke bliver brugt kondom, bedre livskvalitet for mændene.
3.2.0 Præsentation af forskning og teoretikere
I dette afsnit vil der kort blive redegjort for valg af de forskningsartikler og teoretikere, der er blevet anvendt i dette bachelorprojekt.
3.2.1 Præsentation af udvalgte forskningsartikler
”PARTNER-studie“ I 7 år deltog 972 homoseksuelle par i 14 europæiske lande i det største studie til dato om risikoen for hiv-smitte mellem seksuelle partnere, hvor den ene part er hiv-positiv og den anden er hiv-negativ. Resultatet af viste, at hiv ikke smitter, hvis den hiv-positive er medicinsk velbehandlet – også selvom der ikke bruges kondom. Resultatet er blevet anerkendt af mere end 780 HIV-organisationer fra 96 lande, heriblandt ledende forsknings- og medicinalorganisationer. På baggrund af det, er dette store kvantitative studie kvalificeret til at bidrage med viden til dette projekt. I analysen vil der blive set nærmere på de kriterier, der har gjort sig gældende for at netop dette studie kan underbygge og hjælpe med til, at fremme de faglige kompetencer som sygeplejersken skal have i arbejdet med MSM på PrEP (Rodger & Bruun, 2019).
”Helping our patients. USA“
Når raske personer tager forebyggende medicin, er der større risiko for at der opstår en non-adhærens. Et omfattende studie i USA har undersøgt, hvordan denne patientgruppe kan huske at tage deres forebyggende hiv-medicin. Studiet kommer med løsninger på hvilke redskaber sygeplejersken kan tage i brug for at støtte patienten med at huske at tage PrEP (Marcus & Buisker, 2014).
3.2.2 Præsentation af udvalgt teoretikere
Erving Goffman, canadisk-amerikanske sociolog, er valgt til at beskrive stigmatisering og stigmabegrebet, da der i dette projekt er fokus på en befolkningsgruppe, der er særligt eksponeret for stigmatisering. Goffman udgav i 1963 bogen: Stigma: Notes on The Management of Spoiled Identity.
I analysedelen, er det Michael Hviid Jacobsen og Søren Kristensens gengivelse af Goffman, der bliver taget udgangspunkt i (Jacobsen og Kristensen, 2013).
Kari Martinsen, norsk sygeplejeforsker og medlem af ’Sygeplejerskens videnskabelige panel’. Martinsen har skrevet om relationen mellem sygeplejersken og patienten, om kommunikation, tillid og om at bruge det faglige skøn i arbejdet med patienten.
Da kommunikation og den gensidige tillid er blandt de væsentligste kompetencer hos sygeplejersken, er Martinsen valgt som den teoretiker, der bliver anvendt i kommunikationsdelen af analysen. Den tekst, der her er taget udgangspunkt i, er; Samtalen, skønnet og evidensen (Martinsen, 2006).
3.3 Empiriindsamling
Da patienternes oplevelser er vigtige for at kunne forstå, hvilke kompetencer der er nødvendige for sygeplejersken for at kunne møde patienten, er der lavet fem interviews med MSM, der alle tager PrEP. De fem informanters synspunkter bidrager til den kvalitative viden i analysen, så vurderingen af helheden sammen med forskningsartiklerne kan skabe et nuanceret billede af sygeplejerskens faglige kompetencer.
De fem informanter blev fundet ved, at jeg skrev på min Facebook profil: Kender jeg nogle i mit netværk, der kunne tænke sig at deltage i en undersøgelse om MSM der tager PrEP? Skriv da en privatbesked til mig”.
De fem første der skrev til mig, og var egnet til at blive interviewet, blev inkluderet.
Udvælgelsen af informanterne blev vægtet ved 2 simple kriterier:
· Det skal være en mand, der har sex med mænd (MSM)
· Han skal tage PrEP
Herefter blev der udarbejdet en interviewguide med de spørgsmål der kunne være relevante at få besvaret af infomaterne.
Semistruktureret interview blev valgt, da det var bedst egnet. Her er der mulighed for at have nogle faste spørgsmål for at sætte emnet fast og så fylde ud med tillægsspørgsmål, hvis informanten ville uddybe sine svar (Thisted, 2018, Kap 8).
Der blev afsat 10-15 minutter pr. informant til at gennemføre interviewet, hvorefter de b lev transskriberet.
Da der kun er fem informanter med, er det en pilotundersøgelse med udgangspunkt i en kvalitativ forskningsmetode (Thisted, 2018, kap. 9).
Den indsamlede empiri blev den inddelt i tre temaer på baggrund af interviewguidens spørgsmål: (Thisted, 2018 kap. 8+10).
· Hvorfor har du valgt at tage PrEP?
· Har du ændret seksuelle adfærd?
· Hvordan oplever du de kompetencer sygeplejersken skal besidde og den kommunikation der er mellem dig og sygeplejersken?
Disse spørgsmål, er efterfølgende overført til temaer, der vil blive holdt op mod udvalgt teori samt forskningsartikler.
De tre temaer er:
· Tabu og tryghed
· Miljø og seksuel adfærd
· Relation og kommunikation
3.4 Etiske og juridiske overvejelser
Ud fra ”Juridiske retningslinjer og muligheder for empiriindsamling i klinisk praksis i sygeplejestudie, Region Hovedstaden” (Kurh.dk, 2018), skal deltagerne give informeret samtykke til det projekt, som de skal deltage i.
Et informationsbrev blev udarbejdet, så informanterne kunne læse om projektet, inden de sagde ja til deltagelse. Da informationsbrevet var modtaget og læst, blev der sendt en samtykkeerklæring til dem på mail. Samtykkeerklæringen, som deltagerne modtog, skulle de inden interviewets start have underskrevet og sendt retur. Her gjorde nogle klare punkter sig gældende for informanterne; at få information om projektet, de skal have betænkningstid til at overveje, om de vil være med i projektet, det skal være frivilligt, at de vil deltage, de skal kunne trække sig under processen og ikke føle sig presset til at indgå i noget de ikke har lyst til (Kjellström, 2014). De etiske overvejelser gik på, at spørgsmålene kunne gå ret tæt på informantens grænser for, hvad han ville svare på, uden at føle sig krænket. Da det kun er informanten, der ved hvor hans grænse går, var det vigtigt for mig, både i informationsbrevet og under interviewet, at oplyse mundligt og skriftligt, at nogle af spørgsmålene berørte deltagerens sexliv og indtag af stoffer. I Løgstrups etik, er det vigtigt, at der udvises respekt for individet og en klar formidling om, at hans autonomi og selvbestemmelse bliver vægtet højt (Birkler, 2006).
Det er vigtigt, at informanterne holdes anonyme under hele projektet, og derfor blev deres navne kodet til numre, der kunne overføres til analysedelen i projektet. Ifølge persondataloven må CPR-nummer og andre personfølsomme oplysninger ikke fremgå i opgaven (Skärsäter & Ali, 2014).
3.5 Videnskabsteoretiske tilgang
Hermeneutik er en videnskabsteoretisk tilgang, der handler om den måde, vi fortolker det, som vi oplever. Ifølge Hans-Georg Gadamer får vi kun adgang til et fænomen ved at lave en fortolkning, og derved vil der altid være en forforståelse eller fordom forbundet med det vi se og oplever.
Da det er svært at indgå i et projekt uden en forforståelse, er det derfor oplagt at bruge den hermeneutiske tilgang og Gadamer’s teori om: Den hermeneutiske cirkel
Figur 1, viser Hans-Georg Gadamer Den hermeneutiske cirkel (Jørgensen, 2019). Den hermeneutiske cirkel blev brugt til at indsamle empiri og videre til analysemodellen, hvor der gennem transskriptionen blev noteret alt det sagte i interviewet. Herefter blev det gjort overskueligt ved at se nærmere på det sagte, hvorved der blev dannet et helhedsbillede af, hvordan informanterne oplevede det, de blev spurgt ind til. Fra denne nye helhed skabtes en ny forståelse, der kan deles op i analysen, indfanges og beskrives, så når alle data er analyseret, kan det bringe en ny helhed og herved tydeliggøre det mønster der beskrives og bruges til konklusionen (Jørgensen, 2019).
3.6 Analysemetode
Mixed Methods anvendes da det i starten af projektets tilblivelse ikke var muligt at indsamle empiri på grund af COVID-19. Da Danmark langsomt åbnede op igen mod slutningen af projektet, blev der indsamlet kvalitativ empiri fra MSM på PrEP, for at understøtte den litteratur, der allerede var fundet og anvendt i projektet.
Mixed Methods er en metode, hvor en kombination af de kvalitative forskningsartikler og kvantitative empiri indsamling bliver anvendt i samme analyse. I analysen vil den blive brugt ved at den indsamlede empiri bliver holdt op med den fundne forskningslitteratur. Metoden er særligt velegnet til nye eller dårligt definerede begreber/fænomener, derfor er den oplagt at bruge i dette projekt, da der ikke før er lavet en lignede undersøgelse (Borglin, 2014).
Figur 2, viser Creswell’s The Triangulation Design (a)
og hvordan kvantitativ og kvalitative undersøgelsesmetoder bliver anvendt (Sagepub.com, 2006).
4.0 Analyse
For at kunne forstå og forbedre de faglige og kommunikative kompetencer, som sygeplejersken skal have i mødet med MSM på PrEP, er der valgt at se på følgende tre temaer:
· Tabu og tryghed
· Miljø og seksuel adfærd
· Relation og kommunikation
Sammen med teori og forskning vil udsagn fra informanterne blive analyseret under hvert sit tema, og det vil blive rundet af med en delkonklusion. Analysen vil være knyttet op på problemformuleringen og lede hen til konklusionen efter analyseafsnittet.
4.1.1 Tabu og tryghed
Frygten for at få hiv har siden starten af 1980’erne været en stor bekymring hos mange MSM. I det følgende afsnit vil der blive set på de tabuer og stigmatisering der spiller ind, når MSM vælger at tage PrEP for at beskytte sig mod hiv-smitte.
Stigmatisering overfor hiv-smitte fører til, at mange MSM har en særlig frygt for at blive smittet. Vi kan tale om to former for stigmatisering; den primære, hvor det handler om den syge, der lever med sygdommen og den sekundære, hvor det er skyld, skam, afmægtighed og selvbebrejdelse der spiller ind (Jacobsen & Kristiansen, 2013). Sygeplejersken må kende til den angst og de tanker, der ligger til grund for den beslutning, der gør, at MSM starter på PrEP behandling.
En af informanterne siger: MSM 5:”En lille byrde bliver taget fra éns skuldre, at man ikke skal spekulere over, at man er i risiko for at få hiv”
Og en anden tilføjer: MSM 4: ”Før jeg mødte min fyr, var jeg meget hiv-forskrækket, så da jeg fandt ud af, at han var hiv-positiv, den skulle jeg lige sluge. Det tog nogle år!” I det første tilfælde ses der en tydelig lettelse over ikke at skulle spekulere over smitterisikoen, og han siger endda, at ”En lille byrde bliver taget fra éns skuldre”. Flemming Andersen (2007) beskriver i: Om narrativ psykologi, at i frygten for hiv kan vi også se på den narrative forståelse af Selvet, som er den historie, vi mennesker fortæller om os selv. Det er relevant at se på den selvopfattelse, som disse raske mænd har, og hvori deres frygt ligger. At mennesket har et livsmanuskript, som vi hele tiden prøver at virkeliggøre, og her passer sygdom ikke ind. Her kan sygeplejersken hjælpe med til at konstruere en ny virkelighed for den raske patient ved at italesætte frygten for sygdom og behovet for at forblive rask og forstå den baggrund, som MSM kommer fra. At være hiv-forskrækket, som den anden mand giver udtryk for, er en helt almindelig følelse, som også personer, der ikke er homoseksuelle eller MSM, har. Her kommer den historiske viden og forståelse til at spille en afgørende rolle for formidlingen og for at berolige og støtte patienten.
MSM 2: ”Overordnet er det på grund af tryghed. Jeg er nok ikke så god til kondomer. Jeg har ikke haft de fedeste oplevelser med dem, og når man var lidt fuld og var ude i byen og mødte en eller anden tilfældig fyr, ja så skete det jo gang på gang, at man glemte at bruge kondom, og så fik jeg det rigtig dårligt bagefter”.
Trygheden i at vide, at der ikke er nogen risiko forbundet med at have ubeskyttet sex, er her en tydelig grund til, at han er startet på PrEP.
Resultatet af PARTNERstudiet (2019) gav et tydeligt svar, til både sygeplejersker, der arbejder med hiv-forebyggelse, og til de mænd, der lever med frygten for at få hiv. Studiets resultat viste, at risiko for hiv-overførsel fra en velbehandlet hiv-positiv til en hiv-negativ person er lig nul. Resultatet gælder både for homoseksuelle, der har analsex, og heteroseksuelle, der både har anal- og vaginalsamleje. Den viden er vigtig for sygeplejersken at have sammen med de nyeste statistikker og forskning, så hun kan berolige og besvare de spørgsmål, der er, inden en person starter op på PrEP.
MSM 2:”Jeg er mere afslappet nu og føler mig mere tryg. Nu er det ligesom nemmere at blive grebet af stemningen og nyde sexen … med PrEP.”
Som manden her siger, så er PrEP med til at han føler sig afslappet og tryg, og herved nyder han sex mere. Hans selvfortælling bliver her ændret fra frygt til tryghed. Det, der før skabte afstand og tyngende ham, er ved den faktuelle kendsgerning at han ikke kan blive smittet med hiv, når bare han tager PrEP, gør, at hans selvbillede, følelsesliv og selvforståelse ændres, og han kan slappe mere af.
Goffman skrev i 1963 om tribal stigma, som er kollektivt stigmatisering af en gruppe. Selvom hiv ikke var kendt dengang, så går de hiv-positive under denne betegnelse, da de ”normale“ er de personer, der ikke er bærer af stigmaet (Andersen, 2007).
En anden form for stigmatisering er stereotypificering, hvor det enkelte menneske ikke længere bliver set på som et unikt individ, men som en repræsentant for en bestemt gruppe, her de homoseksuelle. Det er en overfladisk og simplificeret forståelse af andre mennesker, der lægger til grund for adfærd og kommunikation, hvor man risikerer at pålægge stigmatisering på personer uden at tænker over individet først (Andersen, 2007).
MSM 5 ”Før skrev jeg mere med personen, inden jeg mødtes med ham. Der var … og skulle være noget kemi… Ellers ville jeg ikke mødes med ham. Nu er det som om jeg føler mig mere tryg… måske er det en falsk tryghed… men med pillerne, så behøver du ikke tænke over og føle dig ligeså tryg på, hvilket menneske du er sammen med. Jeg kan bedre nyde sexen uden hæmninger. Uden frygten for at få hiv”.
I PARTNER-studiet fulgte forskerne 972 homoseksuelle par løbende over perioden 2010 til 2017. Da studiet færdiggøres, er der kun 15 personer fundet med ny hiv-diagnose og alle 15, havde haft ubeskyttet sex med mænd, der ikke kendte deres hiv-status og derfor ikke var i behandling for hiv. Blandt de 972 par blev der dyrket ubeskyttet sex 76.088 gange, og indenfor parrene var der ingen af de hiv-negative mænd testet hiv-positiv trods deres partner var hiv-positive (Rodger & Bruun, 2019).
En mand fortæller, hvordan pillen har fået de andre kønssygdomme til at være mere tålelige, og at han føler, at sex er blevet meget mere frit:
MSM 4: ”Jeg er selvfølgelig klar over, at jeg kan få de andre sexsygdomme, men jeg tror, at jeg har tænkt, at jeg skal forlige mig med det, for det har jeg for mange år siden også været hunderæd over, men det er som om, at nu hvor jeg er beskyttet mod hiv, så er de andre sexsygdomme mere tålelige for mig [...] Så sex for mig er blevet meget mere frit.”
Det tabu, der er forbundet med at være hiv-positiv, sidder dybt i mændene på trods af, at med en velmedicineret hiv-behandling, så kan den hiv-positive leve et liv med den samme livskvalitet, som en hiv-negativ kan (AIDSfondet.dk, 3, 2019).
MSM 1: ”Jeg kan godt lide følesen af at være sikker. Lide følesen af bareback. En kombination af de to er begrundelsen.” Friheden i at kunne udleve sine lyster, sin egen livsforestilling, har stor betydning for denne patientgruppe. Når fordomme bliver afkræftet, og der sker en tilpasning, så kalder Goffman det for Situationel stigmateori. Det virker som om, at de mænd der tager PrEP, accepterer, at hiv er der, og de udviser nu ingen frygt for at have tæt kontakt med den hiv-positive, som de ellers undgik, før de begyndte at tage PrEP (Andersen, 2007).
Det er vigtigt også at se på det historiske perspektiv, som MSM har oplevet siden anden verdenskrig. Fra efterkrigstidens fordømmelse og med lovgivning, der forbød mænd i at have sex med mænd, den så kaldte ”grimme lov” fra 1961 til i dag, hvor MSM har lige rettigheder med de heteroseksuelle (Danmarkshistorien.dk).
Trods det lige menneskesyn, som vi har her i Danmark, så viser en rapport som LGBT-Danmark har udarbejdet om LGBT sundhed og levevis, at en stor del af MSM har en sundhedsadfærd med stoffer og alkohol og sex, der øger risikoen for deres psykiske velbefindende (LGBT.dk, 2015).
4.1.2 Delkonklusion af Tabu og Tryghed
I ovenstående afsnit, er der set på de tabuer, der ligger til grund for det at leve med hiv, enten som hiv-positiv eller som den hiv-negative. Der er set på, hvad PrEP gør ved MSM og deres tryghed overfor dem, de har sex med. Goffmans Situationel stigmateori bruges her til at gøre opmærksom på hvordan livsforestillingen har betydning for patientgruppen. Noget sygeplejersken skal have med i sine overvejelser, når hun skal skabe tillid og samarbejde med denne patientgruppe. Goffman bliver i afsnittet brugt til netop at vise den vigtighed, der er, ved at forstå hvad stigmatisering og tabu gør ved en befolkningsgruppe.
Ved at inddrage PARTNER-studiet kommer der tal på, hvor lidt hiv smitter ved seksuel kontakt, hvis bare den hiv-positive er velbehandlet. Fakta fra PARTNER-studiet er især velegnet hos MSM, der er hiv-forskrækket eller udviser angst overfor hiv. Her kan sygeplejersken bruge resultaterne fra undersøgelsen til at informere og berolige patienten.
4.2.1 Miljø og seksuel adfærd
I dette afsnit bliver den seksuelle adfærd og det miljø, som patientgruppen færdes i, analyseret for at danne en forståelse for sygeplejersken, for hvem hun arbejder med. Gennem teori og forskning ses der på, hvad der er vigtigt at vide i samarbejdet og skabelsen af relation, så den forebyggende behandling og patientens livskvalitet opretholdes. Tre ud af fire af informanterne fortæller, at de har ændret adfærd, efter de er startet op på PrEP. Én ved ikke om hans adfærd har ændret sig, så hans besvarelse indgår ikke i denne del af analysen. Et studie fra England viser, at risikoadfærd stiger ved brug af stoffer under sex.
I studiet viser det, at med mere end 5 seksuelle partnere, at hele 47,9 % med indtagelse af stoffer og 14,9 % uden stoffer. Gruppesex og hård sex så som fisting, analsex uden kondom og deling af sexlegetøj udgør en stor risikoadfærd, der stiger hos MSM når de starter på PrEP (Pakianathan & Whittaker et al. 2018).
En undersøgelse foretaget af AIDS fondet viser, at 62,5% af 563 mænd har haft sex på stoffer.
Figur 3, viser andelen af PrEP-brugere, der indtager stoffer når de har sex (AIDS fondet: Sex på stoffer, 2018).
Til spørgsmålet om, informanten har ændret seksuel adfærd, efter han er startet på PrEP, lyder svaret:
MSM 5 ”Ja, helt sikkert. Øh, som f.eks. at dyrke sex i en sexklub. Det har jeg faktisk aldrig nogensinde gjort, før jeg begyndte på PrEP… øh… og slet ikke med nogen jeg ikke kendte. Hverken i København eller når vi har rejst til Gran Canaria eller andre steder. Det har givet mig mere mod, at det kan man også godt gøre, efter vi har fået disse her piller”
Her beskriver han, hvordan han er blevet mere modig til at eksperimentere, efter han er startet op på PrEP. Viden om, at når MSM starter på PrEP også er mere åben overfor at prøve nye seksuelle grænser af, kan måske være med til at forebygge, at han også prøver f.eks. stoffer. En af mændene fortæller, at han har prøvet stoffer:
MSM 4 ”Det er kun noget, jeg har gjort 3-4 gange, og det har været efter, at jeg er begyndt at få PrEP. […] øhh, men øhh uden PrEP ville jeg nok heller ikke have været til de der privatfester, hvor der var stoffer”
Han fortæller, at uden PrEP havde han ikke været til disse privatfester og prøvet at tage stoffer. Ubeskyttet sex, flere sexpartnere, sexklubber, chemsex og udforskning af grænser er det, som mændene fortæller, at de eksperimenterer med, efter at de er startet på PrEP. Herunder ses figur 2, der viser, hvor mange sexpartnere informanterne havde over en tre måneders periode før og efter opstart på PrEP.
Tabel 2: Her ses hvor mange sexpartnere infomaterne har over 3 måneder. Blå: nu, efter opstart på PrEP Grå: før opstart på PrEP
En informant siger:
MSM 4 ”Der kunne have været 9, vil jeg tro, og det er nok det samme, som før jeg begyndte at tage prep. For mit vedkommende er der kommet en del crusing til, men ellers er tager vi til fester, på sexklubber, eller når vi er ude at rejse, kan vi godt have meget sex med mange forskellige […] Men jeg må tilstå, at jeg nu slet ikke bruger kondom.”
Finn Kamper-Jørgensen, læge og tidligere direktør for Statens Institut for Folkesundhed, beskriver livskvalitet ud fra nogle fundamentale menneskelige behov og inddeler dem i fire grupper; de elementære biologiske behov, behov for varme menneskelige kontakter, behov for meningsfuld beskæftigelse og behov for varierede oplevelser. Han nævner også, at visse behov kan være falske, så som tobak, alkohol, stoffer og porno (Kamper-Jørgensen, 2004).
4.2.2 Delkonklusion af Miljø og seksuel adfærd
Som ovenstående analyse viser, er det vigtigt at kende til det miljø, som mændene færdes i, for at kunne vise den rette forståelse for, hvorfor MSM vælger at tage PrEP.
Ved at fortælle mændene om de undersøgelser og tendenser, som forskningen viser, kan der skabes en oplysning overfor de ulemper, der også kan være forbundet ved at tage PrEP.
Der er forsket meget i homo- og biseksuelle mænds mentale sundhed, og det er derfor vigtigt for sygeplejersken at have denne viden med sig for at kunne støtte patienten.
Sygeplejersken må også kende den seksuelle adfærd, der ligger til grund for, hvorfor MSM ønsker at tage PrEP. Denne viden må være drevet af en nysgerrighed og indtaget uden fordomme og fordømmelse af patientgruppen, da det ellers vil skabe afstand mellem sygeplejersken og patienten. At kende til begreber, der bruges i miljøet, og til de stoffer og steder, hvor MSM har sex med hinanden, kan gøre det mere imødekommende for patienten at åbne op og indvirke til en ærlig dialog.
4.3.1 Relation og kommunikation
I det følgende analyseafsnit vil der blive set på, hvordan patientgruppen oplever den kommunikation og relation, som han har med sygeplejersken ved de korte konsultationer.
Den amerikanske psykolog William R. Miller skriver om tre kommunikationsstile; den følgende, den styrende og den guidende kommunikationsstil, og de kan være tilstede hver for sig, når den professionelle skal lede en samtale med patient/klient. Han beskriver, hvordan alle mennesker kan føle sig ambivalente indimellem, og det er det, der gør os til mennesker. Ambivalensen kommer særligt til udtryk hos MSM, der må tage medicin for ikke at blive syge. Det er for mange svært at forholde sig til. Derfor kan den rigtige kommunikationsstil heri give sygeplejersken information og indsigt til at guide patienten i hans forebyggende behandling med PrEP (Nielsen og Hansen, 2013). Det kan være en udfordring for den raske patient at forholde sig til sygdomsspørgsmål, der ikke er relevante i øjeblikket, så her må sygeplejersken i relationen til patienten skabe tillid med sin faglige dygtighed. Hun må vise den omsorg, der vil få den raske patient til at åbne op, så der kan skabes en positiv relation mellem dem (Martinsen, 2006).
En informant fortæller:
MSM 5: ”Jeg synes jo, at den allervigtigste kompetence er, at de skal være fordomsfri, da det kan være svært at sidde der […] ikke rart for os, hvis de virker som om, at de ser lidt skævt til en. Det er heldigvis ikke sket”. Her fortæller manden, at i mødet med sygeplejersken skal han føle sig hørt og set, at sygeplejersken ikke må være fordømmende. Martinsen beskriver dette som at skabe omsorg, der knytter bånd og herved relationer, at den førnævnte faglige dygtighed er med til at skabe en åbenhed og tryghed for patienten. Hver person har en livsytring, nogle værdiforudsætninger, der er givet på forhånd, det er dem, som sygeplejersken må finde ind til, så hun fremstår åben og imødekommende overfor patienten og han kan føle sig hørt og have tillid til hende (Martinsen, 2006).
Til spørgsmålet om, hvorvidt sygeplejersken giver den viden fra sig, som patienten har brug for, svarer en af mændene:
MSM 2: ”Så skulle det være sådan noget som statistikker, men det tror jeg overordnet at hun godt ved, og jeg gider ikke høre om det. Så nej, jeg har ikke haft behov for mere end det jeg har fået. Tror jeg.”
At sygeplejersken har kendskab til nyeste forskning og statistikker for behandlingen, kan i nogle tilfælde være god information for nogle patienter for at forholde sig til behandlingen og tage et medansvar.
Mandeforskeren, Svend Aage Madsen, lavede i 2015 en undersøgelse blandt 6000 patienter af begge køn. Her viste det sig, at den tilgang, som sygeplejersken har til den mandlige patient, i langt de fleste tilfælde skal være mere direkte, stille manden i en situation hvor han, hvis han er i stand til dette, kan være med til at træffe beslutninger og have kontrol over sin behandling (Madsen, 2015).
MSM 3: ”Jeg savner lidt mere, at de spørger ind til, hvordan jeg har det. ’Nu har du næsten taget dem i et år, har du stadig interessen i at tage PrEP?’. Eller sådan nogle spørgsmål. Så lidt mere personlige spørgsmål i stedet for at sige, at jeg skal gøre det og det og det…”
Ovenstående citat viser, hvor vigtigt det er, at den rette kommunikationsstil, som Miller beskrev det, bliver brugt for at sikre sig, at patienten føler sig hørt og set. Der er stor forskel på mennesker, derfor må sygeplejersken også hurtigt kunne aflæse, hvilken tilgang hun skal anvende ved hvert enkelt møde (Nielsen og Hansen, 2013). I skønnet og samtalen skabes den balance, der er med til, at patienten føler, at hans autonomi bliver anerkendt. Det er en balance mellem nærhed og afstand i relationen, der også kan skabe omsorgens dilemma. Sygeplejersken må bruge det hippokratiske princip, om at gå ind i relation med patienten for at gavne ham mest muligt, det kalder Martinsen for svag paternalisme (2006).
Samme patient tilføjer lige bagefter:
MSM 3: ”Jeg ved ikke, om hun kender nok til det område, som jeg kommer fra, det homo-miljø jeg er i. Men lige dengang hvor jeg havde glemt at tage pillen, der savnede jeg, at hun ikke var lidt mere imødekommende og havde spurgt ind til hvorfor, jeg havde glemt at tage pillen. Eller bare havde givet mig nogle gode råd til at huske at tage dem, så jeg kunne blive bedre til at tage dem hver dag.”
Her siger han, at han savner nogle værktøjer fra sygeplejersken til at kunne huske at tage sin forebyggende medicin. Her er det tydeligt, at han føler sig alene i den situation, som han er i. Et sammenfattende studie fra USA, hvor 48 studier fortæller om, hvordan de har strategier for interventioner til at hjælpe raske patienter med non-adhærens til at huske at tage deres forebyggende medicin. I studiet blev det fundet, at hvis der bliver brugt flere former for redskaber til at påminde patienten om at tage medicinen, så vil succes-raten øges betydeligt for dem, der har svært ved at huske at tage medicinen. Det kan være ved brochure, videoklip, apps, personlig rådgivning hos sygeplejerske m.fl. Det vigtige er at identificere og reducere de forhindringer, der er for den pågældende patients adhærens, og herigennem mindske hans manglende indtagelse af pillerne (Marcus & Buisker et al. 2014). Miller nævner, at ved at tage styringen i samtalen lader man den ambivalente følelse hos patienten få lov til at udvikle sig til en refleksion – han kalder det for: korrektionsrefleks. Den kan selvfølgelig give bagslag, hvis sygeplejersken ikke har øje for, hvor hun vil hen med samtalen. Der må ikke lægges pres på patienten men skabes en tryg platform bestående af samarbejde og accept.
Hun må møde patienten i øjenhøjde, vise respekt, og ikke mase motivation ned over ham (Nielsen og Hansen, 2013).
Noget andet der betyder rigtig meget for de mænd, der er talt med her, er, at sygeplejersken kender til den baggrund og det miljø, som patienten kommer fra. En af informanterne siger:
MSM 5:”Vi har både mødt dem, der siger, at nu skal vi huske at beskytte os, for det beskytter kun mod hiv. Men vi har også mødt dem, der har sagt, at hvis I tager det her for at dyrke ubeskyttet sex, så skal I bare være opmærksomme på bla bla bla… altså de ligesom godt ved, hvad de SKAL sige, men at de også ved, hvordan virkeligheden er for os”.
Miller kommer ind på, at det er samtaleteknikken der skaber relation dannelsen (Nielsen og Hansen, 2013). En af informanterne nævner sygeplejerskens køn og seksualitet som en hindring for ham. MSM 1: ”… En anden ting er også, at de fleste af sygeplejerskerne er hetero-kvinder. […] Jeg kunne godt tænke mig, at jeg kunne booke tid hos en mandlig sygeplejerske der selv kommer i miljøet. Som ved, hvordan miljøet er opbygget. Det ville gøre det lettere at fortælle, hvordan jeg virkelig har det.”
Manden her har den opfattelse, at en kvindelig sygeplejerske ikke vil kunne forstå hans levevis på samme måde, som en mandlige homoseksuel sygeplejerske vil kunne. Det kræver her ekstra energi fra sygeplejersken at vise, at hun kan sætte sig ind i det miljø, som patienten kommer fra. Gennem hendes faglige dygtighed er hun bevidst om hendes manglende viden, og som ved alle andre specialer holder hun sig opdateret og nysgerrig på sit område, så manden ikke vil tænke over hendes køn eller seksualitet men mere over hendes faglige formåen (Martinsen, 2006).
4.3.2 Delkonklusion af Relation og kommunikation
I ovenstående analyse af relation og kommunikationen mellem sygeplejersken og patienten konkluderes det, at samspillet mellem de to parter har stor betydning for, hvor meget information sygeplejersken kan få ud af patienten, og omvendt, hvor meget patienten er villig til at tage imod gode råd om livet på PrEP.
Det er for begge parter derfor vigtigt, at de finder den rette kommunikationsstil, som Miller beskriver det. Sygeplejersken må derfor, som Martinsen skriver, både tage hensyn til patienten i mødet og kunne bruge sit faglige skøn og viden om det miljø, som patienten kommer fra til at fremme den forebyggende behandling. Tilgangen til manden må være direkte og gerne til tider over grænsen for, hvad der føles behageligt at tale om, da det er i disse samtaler, hun vil vække patientens opmærksom. Her kan Svend Aage Madsens forskning om mænd være god at inddrage, da den giver sygeplejersken nogle kommunikative redskaber til samtale og samtidig skaber refleksion hos den mandlige patient.
Når det kommer til adhærens hos den raske patient, er det vigtigt for sygeplejersken at vide, at det kan være svært for patienten at huske at tage sin medicin, da den ikke er livsvigtig for ham, men kun for at gøre livet lettere i en periode. Her kan blandt andet forskningen fra USA om brug af hjælpemidler så som apps og italesættelse af vigtigheden i, at patienten tager medicinen kontinuerligt, være nødvendigt.
5.0 Diskussion
I det følgende afsnit vil der blive diskuteret over valg af metode, indsamling af empiri, den valgte teori og forskning samt de resultater, der er fundet. På grund af COVID-19 og den ekstraordinære tilstand, som Danmark befinder sig i på grund af Corona-virus, har det ikke været muligt at foretage indsamling af empiri fra de sygeplejersker, der arbejder med den valgte patientgruppe. Til gengæld blev det muligt at lave telefoniske interviews med patientgruppen og kunne herefter bruge denne empiri til at se på, hvilke kompetencer patientgruppen tænker, at sygeplejersken må have.
5.1 Empiri og metode/design
Mixed Methods blev valgt som den bedst egnede metode at benytte til dette projekt, da der både blev anvendt kvantitative forskningsartikler og den indsamlede kvalitative empiri. Metoden fungerede efter hensigten, da der i analysen blev en lige fordeling af empiri, forskning og teori. Ulempen ved Mixed Methods var, at der hele tiden skulle veksle mellem empiri og forskning, samtidigt med at der også skulle inddrages teoretikere. Det var en balancegang, som gav et mere nuanceret billede af det, som var ønsket at blive undersøgt.
Det er på grund af interesse og eksisterende viden om PrEP, at dette bachelorprojekt skulle omhandle dette emne. Derfor blev den Fænomenologisk / Hermeneutisk tilgang valgt, da det kan være svært at fralægge en allerede dannet forforståelse. Ved at være bevidst om min forforståelse for emnet, kunne jeg under indsamling af empiri bedre lytte og komme med tillægsspørgsmål som ikke nødvendigvis var nedskrevet i interviewguiden. Det gjorde samtalen mere levende og informanterne blev mere åbne overfor mig som interviewer, netop fordi jeg allerede havde et kendskab til de problemtikker og udfordringer, som mændene har.
Under samtalerne var det ekstra vigtigt at tilsidesætte min forforståelse, så der ikke blev pålagt informanter følelser og synspunkter, som kunne farve empirien. Det var en meget blandet informant-gruppe, som gav pilotundersøgelsen et godt, bredt billede af, hvordan det føles af være MSM og tage PrEP. Ved forskning er det vigtigt, at der er en vis kvalitet. Der skal være en stringent og sammenhæng igennem hele projektet. Sikringen af, at kvaliteten af lydoptagelse og transskriptionen var så ens som det nu kan blive, når ikke stemmeføring og tænkepauser kan beskrives 100%.
5.2 Teori
Til analysen er der valgt to hovedteoretikere for at give en bredere forståelse af de tre temaer i analysen. De er valgt på baggrund af deres teorier om stigmatisering (Goffman) og relationen mellem sygeplejersken og patienten (Martinsen). Disse to teoretikere, har en god overførbarhed til problemformuleringen om, hvilke kompetencer sygeplejersken må have i samspillet med denne patientgruppe.
En stor del af grunden til, at mange MSM vil tage PrEP, ligger i, at der er et stort stigma omkring det at leve med hiv. Goffman har skrevet artikler, bøger og holdt foredrag om, hvad stigmatisering gør ved os mennesker, og derfor tænker jeg, at han var en oplagt teoretiker at inddrage i analysens første del om tabu og tryghed. Goffman beskriver de måder, som vi som mennesker anskuer hinanden på, her kan der gemme sig vigtige redskaber for sygeplejersken i hendes arbejde med en patientgruppe somme denne, som er udsat for stigmatisering på flere niveauer, så som på deres seksualitet og deres levevis.
Martinsen er valgt for hendes alsidige viden om, hvordan tillid, relation og det faglige skøn kan have stor betydning i samspillet mellem mennesker. Netop Martinsens måde at beskrive relationen og tilliden mellem sygeplejersken og patienten, var det jeg fandt væsentligt at inddrage, da jeg sad med analysen og gennemgik informanternes svar. De talte om at blive mødt ligeværdigt og med tillid, hvor de føler, at de kan blive mødt som mennesker og ikke bare er et nummer i rækken. Martinsen taler også om, hvordan sygeplejersken kan lede patienten til at tage del i behandlingen, og det er en vigtig pointe, når det kommer til denne patientgruppe, der godt selv kan tage ansvar og forholde sig til den behandling, som de er i.
Udover de to ovennævnte teoretikere har jeg også inddraget Millers kommunikations-stile i en kort sammenhæng, da jeg netop ser kommunikationsformen som afgørende for, hvordan relationen og tilliden skabes mellem sygeplejersken og patienten.
5.3 Forskning
Empiri og forskningsartikler blev også anvendt som en væsentlig del af analysen for at komme så godt rundt om de tre temaer som muligt.
Da empirien først kunne indsamles midt i processen og egentlig ikke havde været tiltænkt at skulle være en del af projektet, så jeg det som en ekstra dimension af at finde essensen i de kompetencer, som sygeplejersken må have. At få lov til at interviewe patientgruppen og medtage deres oplevelser, mener jeg, giver en større troværdighed i analysens fund og konklusionen. Havde jeg vidst hvor omfattende det havde været at både medinddrage forskning og empiri, havde jeg holdt mig til en af tingene. Informanterne var en bred forskellig gruppe på fem mænd, så der er frem kommet et alsidigt indblik i deres oplevelser trods det, at det var en pilotundersøgelse.
Gennem forskningen har det været muligt at se på, hvorfor det nu er muligt at lave forebyggende behandling mod hiv til risikogruppen. PARTNER-studiet er det mest omfattende studie lavet til dato om smitterisikoen blandt MSM. Studiet resultater er guidelines for lovgivning og retningslinjer over det meste af den vestlige verden, og derfor er den forskning så vigtig at inddrage i projektet som baggrundsviden. Den viden, som studiet bidrager med, kan hjælpe sygeplejersken med at give den bedste støtte og rådgivning til patientgruppen og herved styrke hendes kompetencer indenfor viden om hiv og forebyggende hiv-behandling.
Studier om PrEP-brugeres seksuelle adfærd og det miljø, som de færdes i, har også været en væsentlig årsag til, at forskningsartikler om risikoen for at PrEP kan få MSM til at tage stoffer når de har sex, som AIDS fondets bog om sex på stoffer (2018) beskriver. At kende til det miljø, som patienten færdes i, kan være med til at kunne italesætte problematikker, der kan eller vil opstå, når patienten begynder at tage PrEP. Et sidste vigtigt element at fremhæve, er denne raske patientgruppes adhærens med medicinen. Viden om hvilke redskaber, der kan hjælpe disse mænd med at tage deres forebyggende medicin på en daglig basis, er en egenskab, der må siges at være vigtig for at forebygge smitte. Heri ligger det at kunne tale med patienten om svære psykologiske emner, der kan være hindring for patientens adhærens.
5.4 Diskussion af fund
Ved at inddrage både forskning, teori og empiri har jeg kunne danne et overordnet billede af de kompetencer, som patienten mener er vigtige for sygeplejersken at have.
Ved anvendelse af Mixed Methods, er der brugt undersøgelser og teori i samspil. At se på det hele menneske i det hele raske patientperspektiv, har fundene i analysen været med til, at jeg kan konkludere, hvilke kompetencer patientgruppen mener, er vigtige for sygeplejersken at have.
Forskningen har givet et indblik af den nyeste viden, der kan være med til at skabe forståelse for det miljø og den livsstil, som MSM lever i. Ved at dele analysen op i tre temaer kan der blive set på, hvorfor MSM søger forebyggende hiv-behandling. At finde ud af at MSM’s seksuelle adfærd kan ændres, når de er startet op på behandlingen, kan være med til at sygeplejersken er særligt opmærksom på det punkt.
6.0 Konklusion
Projektets problemformuleringen lyder:
Hvilke faglige og kommunikative kompetencer må sygeplejersken have for
at kunne rådgive og støtte mænd, der har sex med mænd (MSM),
som udviser seksuel adfærdsændring efter de er begyndt
at tage pre-exposure prophylaxis (PrEP)?
Projektet har vist, at den faglige kompetence sygeplejersken må have, er; viden om MSM, LGBT-miljøet, MSM seksuelle adfærd, hiv-medicin og bivirkninger, andre kønssygdomme end hiv, stofmisbrug og nysgerrighed overfor det politiske aspekt i hiv-forebyggelse og den angst, der stadig er i samfundet for at få hiv. Hun skal også have kendskab til LGBT-rettigheder og kunne give støtte til patienten, hvis adhærens ikke altid er til stede. Desuden skal hun have kommunikative kompetencer, hvor åbenhed over for patientgruppens levevis, en god situationsfornemmelse og evne til at kommunikere kort og præcis er essentiel. Dette må hun vise ved en åben, ærlig og undersøgende, nysgerrig tilgang til patientens levevis så han ikke føler, at han skal frygte stigmatisering fra hende; at samtalen med sygplejersken er et sikkert sted.
At starte på PrEP har en større indvirkning på manden, end han måske helt selv er klar over. Derfor er det vigtigt for sygeplejersken, at hun inden opstart af PrEP, og ved de første efterfølgende møder, taler med patienten om de seksuelle vaner han har og hans viden om de seksuelt overførte sygdomme. Dette kan medvirke til, at han måske begynder at reflektere over den tilgang han har til sex.
Projektresultatet viser at MSM, har en tilbøjelighed til at ændre deres seksuel adfærdsmønster efter opstart af PrEP. Det viser den indsamlede empiri og forskning der er foretaget i forbindelse med dette projekt. Informanterne i dette projekt fortæller alle på nær én, at de efter opstart på PrEP har flere sexpartnere end før de startede. De fortæller yderligere, at de slet ikke eller kun sjældent bruger kondom, når de har analsex med andre. To nævner også at de nu tager stoffer i forbindelse med sex og gerne deltager i sexparty og tager til udlandet, hvor de har sex med mange forskellige mænd og tager stoffer.
Sygeplejerskens kompetencer, set fra patientgruppens interesse, vil i mødet være, at hun møder ham med en fordomsfri tilgang, har kendskab til det miljø han færdes i, lytter og kan stille korte, præcise spørgsmål, om det der er relevant i samtalen, at hun kan give en kort præcis information og har fakta om konsekvenserne af usikker sex og stoffer parat. Hun skal have en åbenhed overfor en verden, der ikke ligner den, som hun selv kommer fra og forstå det historiske politiske perspektiv for de homoseksuelles frigørelse, og hvordan der er at leve med angst for hiv og tabuet om at være en minoritet i et normativt samfund.
7.0 Perspektivering
I dette projekt har det været vigtigt at få belyst de kompetencer, som sygeplejersken med fordel kan anvende i sit arbejdsområde med MSM, der tager PrEP. Set ud fra projekts konklusion er der tre områder, der i sygeplejerskens kompetenceområder må vægtes særligt højt. De er: stigmatisering og angst for hiv, miljø og seksuel adfærd, og kommunikation/relation mellem patienten og sygeplejersken.
Det er sygeplejerskens ansvar at kunne formidle og finde viden om den patientgruppe, som hun arbejder med. Da det kommunikative aspekt er særligt vigtigt her, tænker jeg, at der mangler viden set fra et patientlogisk perspektiv. Det vil være interessant, at der fremkommer flere kvalitative og kvantitative forskningsartikler i form af interviews og spørgeskemaer, hvor MSMs oplevelser af at tage PrEP og mødet med sundhedsvæsenet belyses. På baggrund af dette kan manglende viden og kompetencer udvikles og der kan skabes en dybere forståelse og indsigt i de kompetencer, som sygeplejersker, der arbejder med denne patientgruppe, skal have, for at give en professional rådgivning og støtte.
Interviewguiden vil her med fordel kunne bruges i de ambulante samtaler med patienten, da den både indeholder en del spørgsmål omkring sex, noget der er et vigtigt emne for patienten, og samtidig indeholder den spørgsmål til patientens ønske til sygeplejerskens faglige og kommunikative kompetencer.
Temadage kunne også med fordel bruges til udvidelse af sygeplejerskens kompetencer. Her kan deltagelse af for-personer fra LGBT-miljøets organisationer og sexologer blive inviteret for, at få et indblik i den kultur og adfærd MSM har.
Ved implementering af ny arbejdskultur kan der anvendes en Plan Do, Study og Act model (PDSA-cirklen) som redskab. Denne forbedringsmodel kan anvendes som metode til at indføre trinvise forandringer i en allerede eksisterende arbejdskulturen (Ravn, 2014).
8.0 Litteraturliste: Referencesystem:
Harvard - Anglia Ruskin University.
· AIDS fondet. 2018. Sex på stoffer, blandt homoseksuelle, biseksuelle og andre mænd der har sex med mænd i Danmark 2017. København: AIDS fondet.
· AIDSfondet.dk. 1. HIV og AIDS i Danmark. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· AIDSfondet.dk. 2. Forebyggelse og test. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· AIDSfondet.dk. 3. Sådan beskytter du dig. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Andersen, F. 2007. Relationer i psykologien. Om narrativ psykologi. Red. Ritchie, T. 2. udgave. Udgivet: København, Billesø & Baltzer. Kap. 10.
· Birkler, J. 2006. Etik i sundhedsvæsenet. Etiske teorier. København: Munksgaard. Kap. 3.
· Borglin, 2014. Videnskabelig teori og metode. Kap. 15. Mixed methods – en introduktion. Henricson, M. (Red.) Udgivet: København, Munksgaard.
· Coyer, L. & Bilsen, W.v. et al. 2018. Pre-exposure prophylaxis among men who have sex with men in the Amsterdam Cohort Studies: Use, eligibility, and intention to use. [online] Tilgængelig hos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6185853/ [Set 2. juni 2020]
· Danmarkshistorien.dk. Den Grimme Lov 1961-65. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Danske regioner, 2019. Anbefalinger vedr. ibrugtagning af PrEP. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· DMCG-PAL.dk, Checkskema til kohorte studier. 2020 [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· DSR.dk, 2014. De Sygeplejeetiske Retningslinjer. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Fjordside, S. 2019. Undersøgelsesmetoder i sundhedsfagligt arbejde. En grundbog. Systematisk litteraturstudie – viden om betydningen af mundpleje. Red. Frederiksen, J. & Larsen, N.S. Udgivet: København, Samfundslitteratur.
· Garrard, J. 2011. Health science literature review made easy. Chapter 5: Review Matrix: How to abstract the research literature. Udgivet af Jones & Bartlett Learning LLC.
· Garrard, J. 2011. Health science literature review made easy. Chapter 6: How to use a review Matrix to write a synthesis. Udgivet af Jones & Bartlett Learning LLC.
· Høstrup, L. Schou, I. Poulsen, S. Larsen, E. Lyngsø. 2009. Vurdering Af Kvalitative Studier.
· Jacobsen, M. H. og Kristiansen, S. 2013. Sundhed, mennesker og samfund. Kapitel 10, Stigmatisering i sundhedsvæsenet. Red. Niklasson, G. Udgivet: Frederiksberg, Samfundslitteratur.
· Kamper-Jørgensen, F. og Almind. G. 2004, Forebyggende sundhedsarbejde, Livskvalitet. Kap. 2. 4. udg. Udgivet: Købehavn, Munksgaard.
· Karlsson, E.K. 2014. Videnskabelig teori og metode. Kap. 4 Informationssøgning. Red. Henricson, M. Udgivet: København, Munksgaard.
· Kjellström, S. 2014. Videnskabelig teori og metode. Kap. Forskningsetik. Henricson, M. (red.). Udgivet: København, Munksgaard.
· LGBT.dk. 2015. LGBT-sundhed. Helbred og trivsel blandt lesbiske, bøsser, biseksuelle og transpersoner. [online] Tilgængelig hos:
[Set 1. juni 2020]
· Madsen, S.A. 2015. Men as patients: understanding and communicating with men. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Marcus, J.L. 2014. Helping our patients take HIV pre‐exposure prophylaxis (PrEP): a systematic review of adherence interventions. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Martinsen, K. 2006. Samtalen, skønnet og evidensen. Omsorg i sygeplejen. Oversat af Schou, A. Udgivet: København, Gads Forlag.
· Nielsen, A.S. og Hansen, S.S. 2013. Professionel kontakt - i samtalebehandling. Den motiverende samtale. Red. Iversen, T. og Rosenberg, N.K. Udgivet: København, Hans Reitzels Forlag. S. 50-75.
· Pakianathan, M. et al., 2018. Chemsex and new hiv diagnosis in gay, bisexual and other men who have sex with men attending sexual health clinics. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Promedicin.dk, 2020. Truvada. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Ravn, B. 2014. Implementering. Kap. 15. At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde. Red. Eldrup, D.S. og Glasscock, T. Udgivet: København, Gads Forlag.
· Kurh.dk. Regionalt Klinisk Udvalg, 2018. Juridiske retningslinjer og muligheder for empiriindsamling i klinisk praksis i sygeplejestudie, Region Hovedstaden. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Retsinformation.dk. Sundhedsloven. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Rodger, A.J, Bruun, T. et al. 2019. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicenter, prospective, observational study. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Rosén, M. 2014. Videnskabelig teori og metode. Kap. 25. Systematisk litteraturoversigt. Henricson, M. (Red.) Udgivet: København, Munksgaard.
· Thisted, J. 2017. Forskningsmetode i praksis. Den humanvidenskabelige tradition. 2. udg. Udgivet: København, Munksgaard. Kap. 8-9-10.
· Sagepub.com, Creswell, 2006. Chapter 4, Choosing a Mixed Methods design. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
· Schnohr, C. W. 2013. Folkesundhedsvidenskab og epidemiologi. Forebyggelse i det epidemiologiske arbejde. Red. Rasmussen, J.L. Udgivet: Købehavn, Gads Forlag. Kap 3.
· Skärsäter & Ali, 2014, Videnskabelig teori og metode. Kap. 14. Om at bruge internettet til dataindsamling. Henricson, M. (Red.) Udgivet: København, Munksgaard.
· SST.dk. 2017. Forebyggende behandling (PrEP) mod hiv i særlige risikogrupper. [online] Tilgængelig hos:
[Set 2. juni 2020]
Comments